獨立委員會就大埔火災發表1,154頁完整報告，核心發現直指制度深層問題：火災發生前，沒有任何一個政府部門對消防安全風險採取有效行動，居民提出的投訴全部落入真空，無人接手、無人跟進。報告點名四個部門對災難負有部分責任。
「傳皮球」並非比喻，而是報告中對多部門互動方式的直接描述。居民的消防安全投訴在多個部門之間被來回推搪，每一方均認為該問題不屬於自身職權，結果是皮球在部門之間傳了一圈，最終落在地上，無人撿起。這不單是某一個部門的失職，而是整個公共安全治理體系在責任分配與跨部門協調上的系統性失靈。
報告指，火災風險並非突如其來，居民在火災前已經提出投訴。然而，在缺乏清晰責任劃分與有效跨部門協調機制的情況下，這些投訴被視為「別人的事」，最終沒有轉化為任何具體的跟進行動。當大火真正降臨時，整個防線早已失效。
政務司長陳國基在週四報告發表時表示，他將主持督導委員會，審查及落實報告中超過100項建議。報告篇幅達1,154頁，涵蓋面廣泛，建議數量不少。但更關鍵的問題是：過去為何沒有任何一個部門願意「接手」？為何居民的投訴可以如此輕易地被制度性忽視？
評論：制度不修，下一次的災難遲早重演。報告揭開的不是某一個部門的個別失職，而是整個官僚體系在面對公共安全風險時的集體麻木。居民的投訴不是麻煩，是警號。把警號當作皮球傳，是把人命的價值降格為行政手續。問責不能只停在點名四個部門，更必須指向那個令推諉成為常態的結構本身。否則，報告中的100多項建議，不過是又一份被傳來傳去、最終無人執行的文件。
—— 連線日報主編 志遠
